甲方(赠与方)：_______________(姓名)

乙方(受赠方)：____________(姓名)

双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议:

1.赠与物的状况

________________________________

(包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等)

2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务

________________________________

(明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任)

3.甲方享有的权利

_________________________________

(明确甲方的撤销权及其他权利)

4.乙方为接受赠与应履行下述义务

__________________________________

(甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务)

5.其它

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甲方：_____________

姓名：_____________

住址：_____________

电话：_____________

签字：_____________

盖章：_____________

乙方：_____________

姓名：_____________

住址：_____________

电话：_____________

签字：_____________

盖章：_____________

_年月___日