一、医疗诉讼病历封存步骤

1.提出封存要求

到医院医务处(科)提出封存病历的要求，如果遭拒，可向该院所在地区的卫生局医政处(科)举报，要求卫生行政机关督促医院履行义务；

2.点清病历页数

病历调来后，由于医院一般会依据条例拒绝患方阅读的要求，而且病历内容多，专业性强，患方也很难在短时间内看明白，所以患方需要注意的是清点病历页数，然后在医患双方在场的情况下将全部病历复印并封存；

3.封存复印件

为了不致影响医院对病历的管理，现在一般都是封存病历的复印件。患方应在封存件的边缘处签字并注明封存日期。

二、病历在医疗诉讼中的作用

主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。

《医疗事故处理条例》第二十八条第四款同时也规定：“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”

由此可认为医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般属于民法侵权行为法中的“过错责任”。按照《条例》，医疗机构有保管病历资料包括封存主观性病历资料的义务，所以如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，会导致使医疗事故技术鉴定无法进行，根据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，被人民法院推定为存在过错。

三、医疗纠纷诉讼病历常见问题

目前，在许多医疗纠纷诉讼案件中，病历的真实性和完整性是医患争论的焦点。患方多认为医疗机构有擅自伪造、篡改病历的行为，或者认为病历有缺页现象。而医疗机构对此不予认可，有的虽承认病历有涂改，但认为不影响病历的实质内容。

1.病历书写不完整，检验材料不齐全；

2.病历材料人为涂改问题突出；

3.病历记载明显错误，如患者姓名、检查治疗或出入院时间书写错误；

4.病历没有按要求由专人书写或签字，如整个护理记录为同一人笔迹；

5.应该封存的器材没有封存；

6.该留存在病历中的仪器及器材的标识，如起搏器等，没有及时留存；

7.输血单及相关手续不全。

在很多医疗纠纷诉讼中，病历问题不仅是医患双方争论的焦点，也成为法院难以启动鉴定程序的一个难题。下面的案例就是围绕病历展开的一个典型诉讼，医疗机构因举证不能而担责。

按照《证据规定》第7条的规定：“在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人举证能力等因素确定举证责任的承担”。这是法院确定举证责任分配的依据，也就是说，法院在分配举证责任时，是以举证能力为基础的，并实现公平与诚实信用的原则。如果当事人对病历的真实性、完整性有异议的，法院须组织双方当事人举证、质证，必要时进行文件检验，确认后再委托医疗鉴定。对于病历确有涂改，但当事人主张涂改不影响病历实质内容的，应由当事人对其主张承担举证责任。如果一方当事人对对方保存或控制的病历的完整性提出合理质疑的，应由保存或控制病历的一方承担举证责任。

需要提醒注意的是，我国的法律法规对证据持有者规定了严格的义务。如《医疗事故处理条例》及《执业医师法》中，都明确规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。医疗机构及其工作人员违反此规定的，不仅应承担行政责任乃至刑事责任，还要在诉讼中承担证据法上的责任，即承担举证不能的不利后果。

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