1 材料与方法

1.1 材料来源

我所1999年1月～2003年7月涉及死因鉴定案件(含尸检材料及详细的临床资料)中肺动脉栓塞猝死14例)。

1.2 临床及尸检材料

男3例，女10例。年龄：男43～75岁，女21～60岁。其中3例因交通事故多发伤治疗中发病，6例为产妇产后发病，7例因病入院中发病，其中胆囊炎、 胆石症胆囊切除1例，双下肢静脉曲张、大隐静脉高位结扎、剥脱术1例，直肠脓肿手术1例，下肢疼痛1例，发热、咳嗽、心悸、气短急诊1例。尸检肺血栓栓塞 8例，羊水栓塞6例，寻找并发现栓子来源3例，合并其他病变5例。全部案例在死亡发生上均有不同程度的医疗过错参与作用。

1.3 方法

临床材料：对全部就诊病历材料分析临床表现(症状、体征)、发病至死亡的变化过程、辅助检查及临床诊断。

尸检材料：系统解剖后常规取材，10%福尔马林液固定，石腊包埋，切片机切片，H.E染色，olympus显微镜观察和分析。

2 结果

14例临床特点如下：

14例尸检特点如下：

3 讨论

肺动脉栓塞是猝死较常见的原因之一。美国每年新发病人数约60万，其中近20%死亡，占死亡原因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗塞。我国尚无这方面准确的流 行病学资料。临床上对此仍认识不足，误诊、漏诊较高，我国仍为80%左右，治疗上亦不尽合理，死亡率很高。若诊治及时，死亡可由40%下降至7%左右。

诊疗缺陷

本文14例均存在延误诊治问题，突出表现为对肺栓塞认识不够，在存在肺栓塞的常见诱因，如：下肢静脉病变，手术，长期卧床等时，医生仍未考虑到本病的可能，甚至出现症状、体症仍认识不到，针对性检查明显欠缺，本组中除1例进行了胸片、心电图、血气分析、D2聚体、CT及酶学检查外，均缺乏相应的检查。临床症状、体征观察不够，甚或临床处理措施上出现医源性的诱发因素如不应使用止血药时而长期过量使用，术后应及早下床活动而仍长时间卧床等。

病理特点及死亡机制

尸检的目的在于明确死亡发生发展过程，寻找死亡的原因。当发现一种或几种基本病变后，如何明确死因，尚需结合临床过程，进行死因竞争的分析，以明确参与死亡发生的因素。规范的病理学检查是正确评价死因、医疗不当责任的重要前提。

肺动脉栓塞可因严重影响心肺功能而引起猝死，但导致猝死的机理不清，一般认为：肺循环的机械性阻塞;5羟色胺释放和神经反射作用。本文肺血栓栓塞8例，栓 子的大小、栓塞部位与相应的症状时间有明显不同(见表2)，反映出肺栓塞对机体的影响与栓子的大小、多少及栓塞的部位有关，其作用机制亦有不同。从表1、2可以看出，各例在出现临床症状、症状进展及死亡的发生上存在各自不等的时间段，且均存在诊治延误或不足，说明肺动脉栓塞的出现并不必然引起死亡的发生， 而主要看栓子的大小、部位、数量等方面判断肺栓塞影响心肺功能的程度如何。本组仅1例存在明显死因竞争问题，但引起血栓栓子较大，栓塞肺动脉主要分支，死 亡迅速发生，从而可参与死因竞争的败血症问题就可排除了。但从上述分析，反映了一个问题：涉及肺栓塞的死因分析亦应慎重判断。

大栓子刺激，肺-心迷走神经反射作用导致肺动脉、支气管动脉、冠状动脉、支气管痉挛，引起急性右心功能不全、窒息和急性心肌缺血或心脏骤停。栓子亦可通过 堵塞肺循环，使右心急速扩张，右心衰竭，同时也使左心房回流血减少，左室搏出血量减少，造成低血压，冠状动脉灌注量不足，心肌缺血或脑缺血缺氧，患者昏 迷、休克。亦可通过肺动脉壁神经反射，引起冠状动脉广泛性痉挛或反射性引起外周循环虚脱或心脏停搏。

小栓子对机体影响与量有关，主要作用机理是内窒息或肺动脉内阻力急剧增加，使肺动脉压力急骤增高，导致右心扩张、右心衰竭(急性肺心病)。既而左心排下降，出现心源性休克。或急性心肌缺血。

血栓的存在可大量释放5羟色胺，使肺部血管广泛的痉挛性收缩，肺动脉灌注严重不足。

其中6例产后并发羊水栓塞，症状出现至死亡发生时间上无明显差别，症状表现以呼吸道梗阻症状及阴道流血血不凝为特点，符合机体对羊水的过敏反应或羊水成分对凝血机制的影响，发生弥散性血管内凝血的机理。6例肺部羊水成分的量虽有不同，但死亡时间无明显差异。

尸检中存在的问题

1. 本组肺血栓栓塞8例，仅3例对栓子的来源进行了寻找。且对栓子的大小、部位、及与来源栓子的关系缺乏描述。这在判断死亡发生的关系上造成了很大的影响。 如：外伤或医疗因素是否参与了栓子的形成和脱落，参与程度有多大，自身因素或原发疾病的影响程度如何等难以明确，从而影响了死因因素的分析。

2.本组尸检的程序亦存在问题，为提高检出率，尽量避免阴性解剖，很关键的一点在于解剖前分析临床资料，设计好解剖方案。本组，仅一例进行了心肺的原位解剖，但对栓子来源的检查仍缺乏系统。

3.对脏器的大体检查简单，取检材欠全面，重点不突出。